人保健康：“共保联办”让23.4万农民受益

　　作者 肖立翠

　　和讯网消息 12月9日，北京市平谷区新农合管理中心处处洋溢着节日般的喜庆气氛，经过近一年的紧张筹备，该中心与中国人民健康保险股份有限公司北京分公司合作开展的“平谷区农村合作医疗管理中心共保联办项目”顺利通过了ISO9000质量管理体系认证，成为全国首家获得该认证的农合机构。

　　参与社会医疗体系建设

　　2011年1月12日，北京市平谷区政府与中国人保健康北京分公司签署协议，正式启动“北京市平谷区新型农村合作医疗共保联办项目”。项目承保后，中国人保健康将承接平谷区新农合50%的基金总额，为该区23.4万参保农村居民提供全流程的基本医疗保险经办管理服务，并承担50%的基本医疗赔款。

　　这是北京市首次引入商业保险机构参与社会医疗保险的经办管理。此前，平谷区像全国很多地区一样，由政府承担新农合全部经办管理工作，而当时平谷区新农合管理中心只有9名工作人员，随着参合农民日益增加，保障范围不断扩大，经办力量显得捉襟见肘。

　　与此同时，到2010年平谷区新农合基金开始面临超支的压力，在筹资标准不变的前提下，预计2011年平谷区新农合基金超支将进一步加大，这将给平谷区政府带来很大的财政负担。

　　根据《北京市2010~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，政府的意向非常明确，鼓励“积极探索商业保险参与基本医疗保险服务的方式、运行机制、承保范围和结算形式”。

　　在北京市政府、市医改办、市卫生局、平谷区政府的多番调研下，为有效提升新农合的管理服务水平，增强新农合基金的抗风险能力，北京市平谷区政府在与中国人保健康充分沟通的基础上，结合平谷区实际，最终决定引入专业健康保险公司合作，参与当地新农合事务的管理和服务。

　　“平谷项目的签约，在北京市开创了商业保险开展政府委托业务的两个‘第一次’：第一次以风险保障的模式经办新农合基本医疗保险；第一次以共保联办的模式与社会医保经办部门开展合作。”中国人保健康有关负责人介绍说。

　　创新基本医疗保险模式

　　据和讯网了解，“共保联办”模式推出之前，保险业参与基本医疗保障经办管理的方式主要有委托管理型、保险合同型等模式，而平谷项目以“共保联办”模式实现了新农合经办管理方式的重大创新。

　　“共保”即政府与保险公司共同承担社会基本医疗保险责任，保险公司在相应的保险责任内自负盈亏，其核心点是保险公司以风险保障的形式承保社会基本医疗保险责任，为社会基本医疗保险基金的运作发挥经济补偿作用，优势是保险公司主动管控风险，为基金的稳定运行起到保驾护航的作用。

　　“联办”即政府与保险公司根据“共保”的合作机制，共同管理经办社会基本医疗服务，双方人员相互配合，联合办公，建立统一的管理机制，共同完善制度，管控风险，提供全流程经办服务。

　　中国人保健康有关负责人表示，比较而言，“共保联办”模式在运行机制上更具有科学性和可操作性，既能够实现政府引入商业保险机构的预期目标，又能够兼顾商业保险机构的利益，实现政府医保部门和商业保险机构的优势互补、有效结合，政府、参合群众、医疗机构和保险机构的多方共赢。

　　平谷项目启动之后，双方按照“政府主导、联合办公、专业运作、便捷服务”的原则，成立了“新农合共保联办办公室”，建立起联合办公平台。中国人保健康向新农合管理中心派出专业管理人员，协助政府完善制度建设，建立起“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”“三位一体”的风险管控体系，共同开展定点医疗机构管理、医疗审核、数据分析、信息化建设及健康管理等，逐步改善新农合经办管理水平，提高参合农民的满意度。